LES FRACTURES DE FATIGUE

La fracture représente pour beaucoup l’aboutissement d’un traumatisme
véhiculant une énergie relativement importante, transmise au sein du corps
humain et se dissipant progressivement dans les tissus, notamment le tissu
osseux. Quand cette énergie dépasse le seuil fracturaire, l’os cède comme
le ferait n’importe quelle structure rigide. Cependant, il existe aussi des
fractures survenant sur os sain en dehors de tout traumatisme, direct ou
indirect. Ces fractures sont communément appelées fractures de fatigues,
comme si l’os, qui on le sait, est une structure vivante en perpétuel
remaniement, pouvait « se fatiguer », et par-là même céder lors de
contraintes faibles, mais répétées. Nous tenterons ici d’exposer les
facteurs qui favorisent l’apparition de ce type de fracture, et les causes
du retard diagnostique fréquent pour ce type de pathologies.


1. Physiopathologie

Les fractures de fatigue se présentent donc comme des fractures par

Insuffisance osseuse temporaire. Elles sont le plus souvent liées à une

reprise trop rapide, ou à une modification quantitative ou qualitative de

l’entraînement. Leur diagnostic en fonction de l’histoire du patient sera

facilement évoqué, mais plus difficilement confirmé. Leur évolution est

dans la plupart des cas spontanément favorable, pourvu que le sportif

accepte de s’arrêter quelques temps, ce qui n’est pas une mince affaire.


Le repos est incontournable et sa durée dépend de la localisation de la
fracture. Cependant, si l’arrêt total de l’activité en cause est fortement
conseillé, un entretien physique général peut être envisagé sous forme de
natation, d’aqua-jogging, de bicyclette dans les fractures du membre
inférieur. Dans certains cas (col du fémur, astragale,…), les béquilles
avec interdiction d’appui seront imposées. Dans d’autres localisations,
c’est la douleur ressentie par le patient qui permettra d’ajuster la
thérapeutique. Il faudra d’ailleurs lutter contre les phénomènes douloureux
à l’aide d’antalgiques, d’application de glace. La correction d’éventuels
déséquilibres alimentaires ou hormonaux sera utile à la consolidation. Quoi
qu’il en soit, la reprise du sport ne s’effectue en règle générale qu’après
un minimum de 3 mois, après obtention d’une consolidation osseuse
radiographiquement satisfaisante, tandis que les douleurs peuvent persister
de nombreux mois supplémentaires. Il faut insister sur le fait que la
reprise sportive se fait très progressivement, sur plusieurs semaines,
après correction d’éventuels facteurs favorisants les fractures de fatigue.
Dans de rares cas, le traitement de ces fractures est chirurgical, en
raison d’un nombre peu élevé de consolidations spontanées (scaphoïde
tarsien, certaines localisations sur le col du fémur, ou sur le 5éme
métatarsien).

5. ConclusionLe plus souvent, la fracture apparaît lors d’une augmentation du rythme de
l’entraînement, tant en durée qu’en intensité, pour un sport comportant une
répétition importante d’un même mouvement. De plus, la modification du
chaussage ou du terrain d’entraînement (par exemple, le coureur qui troque
les chemins forestiers pour le macadam) sont souvent incriminés. Tout
commence par des douleurs, souvent mais pas toujours, d’apparition
progressive, rythmées par les activités physiques, mal localisées, cédant
au repos pendant les premières semaines, pour devenir par la suite
permanente. On peut retrouver, dans le cas d’un os situé juste sous la
peau, un œdème discret. L’examen clinique pratiqué par le médecin est
souvent pauvre, et si la fracture est suspectée, un examen d’imagerie sera
nécessaire. Si la radiographie est le plus souvent demandée en première
intention, sa normalité, surtout lors du premier mois d’évolution, ne
saurait éliminer le diagnostique. Tout au plus permet-elle d’éliminer une
tumeur osseuse, entre autres. Il en va de même pour tout examen faisant
appel aux rayons X. La scintigraphie est beaucoup plus performante,
particulièrement au début de l’évolution, mais son interprétation reste
affaire de spécialiste. Quant à l’IRM, il donne des informations d’une
extraordinaire précision, mais son coût encore prohibitif, le fait plus
considérer comme un examen d’exception que comme un examen de routine, en
dehors du sportif de haut niveau. Images de fractures de fatigue Fracture
de la corticale du tibia : Aspect de fissure Fracture du calcaneum : aspect
d’ostéo- condensation perpendiculaire aux travées osseuses Fracture
ancienne du col µ du 2éme métatarsien avec cal osseux Image scintigraphique
d’hyperfixation des os du pied et du tibia gauche, compatible avec des
fractures de fatigue

4. La prise en charge de ces fracturesElle concerne 10% des blessures liées au sport, et touche dans 95% des cas
le membre inférieur. On les retrouve aussi au niveau du membre supérieur,
des côtes, des vertèbres. Si la première description d’une fracture de
fatigue a été faite au niveau de l’avant-pied chez les militaires, il faut
bien admettre que les marches forcées, et de nos jours, la course à pied,
détiennent la palme en terme de fréquence de survenue. Cependant, les
localisations varient en fonction du sport pratiqué. Parmi les facteurs
favorisants les fractures de fatigue, on notera :
• L’âge croissant
• L’ethnie (les noirs américains sont moins touchés)
• Le sexe féminin (pour des raisons hormonales et nutritionnelles)
• Le matériel (qualité d’amortissement des chaussures)
• Le poids relatif (la natation sera moins contraignante que les sports
avec sauts, bonds, …) Cas particulier des femmes : sur le plan hormonal, la
perturbation du cycle menstruel est un facteur favorisant, de même que le
retard pubertaire (fréquent chez les gymnastes, les danseuses, …). Sur le
plan alimentaire, l’anorexie mentale, mais aussi tout régime amaigrissant
mal conduit, favorise ce type de fracture, notamment par le biais d’un
manque de calcium.

3. Diagnostiquer la fracture de fatigueL’os est un tissu vivant, il ne peut être comparé à aucun matériau inerte.
Il possède une élasticité propre, ainsi que la faculté de réparer
d’éventuelles dégradations. Cette propriété est à l’origine de la capacité
d’adaptation de l’os aux activités quotidiennes et sportives. Sur les zones
supportant des efforts de compression, l’os se densifie, tandis que sur les
zones supportant des efforts de traction, l’os réagit de manière inverse,
ce qui lui permet d’augmenter sa résistance mécanique sans s’alourdir. L’os
réagit donc en permanence à son environnement, et toute contrainte
mécanique favorise sa formation, alors que la sous-utilisation favorise sa
résorption. Ce système en équilibre est sous la dépendance de 2 types de
cellules : les ostéoblastes, qui construisent de l’os ; et les
ostéoclastes, qui détruisent de l’os. Mais l’intervention de ces cellules
n’est pas simultanée. Les ostéoclastes, stimulés par un effort mécanique,
commencent par créer des microfissures, qui sont ensuite comblées par les
ostéoblastes. Ainsi, les processus de destruction précèdent toujours les
processus de construction. Entre ces 2 phases qui se chevauchent est
délimitée une période de fragilité osseuse maximale. Ceci nous conduit à
introduire le concept de fracture par insuffisance osseuse temporaire, qui
survient donc sur os totalement sain (hors ostéoporose ou maladie
rhumatismale). Par ailleurs, on ne saurait parler de l’os sans son
environnement immédiat qu’est le muscle. Les muscles sont de véritables
haubans pour le squelette, et en engainant les os longs, ils transforment
l’ensemble en un système viscoélastique beaucoup plus résistant, c’est
l’effet « poutre composite ». Mais quand le muscle fatigue, l’absorption
des chocs par celui-ci diminue, reportant d’autant les contraintes sur le
tissu osseux. Pire, les tractions anormalement élevées et mal synchronisées
des muscles fatigués sur leurs insertions osseuses seraient pour certains
directement en cause dans la survenue de l’accident fracturaire. On peut
donc considérer la fracture de fatigue comme une maladie d’adaptation de
l’os à l’effort en l’absence de tout traumatisme brutal.

2. Fréquence des fractures de fatigue